臣闻上圣垂科。天真设教。神功救物。无遗动植之中。惠力宣恩。普及升沈之内。粤自上古。逮于兹辰。荷泽蒙慈。莫知纪极。由是酆山北部。潜祛邪沴之尘。斗极南昌。广布生成之煦。必资虔洁。方获感通。臣猥以凡微。叨荣道荫。遭逢睿奖。践历官常。入侍天阶。高陟九霄之上。出持符竹。宠临千里之中。或齐肃师徒。须行刑宪。辑宁封部。须举威章。虑乖折衷之宜。自掇过尤之目。以兹兢灼。常寘肺怀。今则臣母窦氏。本命甲子某月日生。灾运所躔。遂婴疾苦。虽勤服饵。未获痊平。恐是往债宿冤。尚为注讼。前生今世。旋结罪名。或星曜所临。或年辰所历。凶灾淩挠。命禄衰微。晓夕忧惶。罔知救护。况臣主持王事。迢递道途。不得躬奉庭闱。亲调药膳。心驰万壑。目断千山。惟凭大道之慈。冀集感通之效。是用归依灵观。稽首华坛。修黄箓道场。告元真上圣。愿回圣鉴。俯介福祥。赐臣母氏易短促之龄。益遐长之祚。蠲消厄会。荡涤灾衰。使六气均调。百关康愈。咎瑕除解。冤债和平。克瞻日月之华。别降生成之福。三途幽夜。六趣殊伦。同享胜因。共臻善贶。九元开度。五族安宁。臣当奉二亲。得励旨甘之愿。荣朝圣主。永勤忠赤之诚。惟誓丹襟。上副元祐。不任沥恳望恩虔祈之至。谨词。