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钦定四库全书仁斋伤寒类书卷二 宋 杨士瀛 撰
明 朱崇正 附遗
伤寒总括
调理伤寒统论
伤寒汗下温之法最不可轻据脉以验證问證而对脉
太阳者阳證之表也阳明者阳證之里也少阳者二阳
三阴之间太阴少阴厥阴又居于里总而谓之阴證也
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发于阳则太阳为之首发于阴则少阴为之先太阳恶寒而少阴亦恶寒但太阳之脉多浮少阴之脉沉细与
其他證状亦自异也发热恶寒身体疼痛或自汗或无
汗是为表證可汗不恶寒反恶热手掌心并腋下濈上
而汗口燥胃乾壮热腹满小便如常不白不少而大便
秘鞕是为里證可下厥冷拳默自利烦燥而无身热头
疼是为阴證可温单浮与浮洪浮数浮紧者此表病之
脉滑实弦𦂳中间数盛者此里病之脉沉而微细缓弱
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者此阴病之脉在表者邪傅于荣卫之间在里者邪入于胃府之内胃府而下少阳居焉若傅次三阴则为邪
气入脏矣(胃府如府库之府故谓之里少阳一證惟小柴胡汤和解之三阴之经曰脏大抵以刚剂
温之)荣与卫均为表也亦均可汗也然自汗者为伤风风
伤卫气卫行脉外其脉浮缓而病尚浅则以桂枝汤助
阳而汗之轻无汗者为伤寒寒伤荣气荣行脉中其脉
浮𦂳而病稍深则以麻黄汤助阳而汗之重荣卫固为
表也胃府亦可以为表也然以府脏而分表里则在府
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者谓之表在脏者谓之里胃取诸府可以表言若合荣卫府脏而分之则表者荣卫之所行里者胃府之所主
而脏则又深于里者矣(荣卫属太阳经胃府属阳明经脏属三阴经)审脉问
證辨名定经真知其为表邪则汗之真知其为里邪则
下之真知其为阴病则温之表有邪则为阳虚阴盛而
发表之药温里有邪则为阴虚阳盛而攻里之药寒阴
经受邪则为脏病而温阴之药热是三者贵乎得中否
则宁可不及亦不可太过得中者上也不及者次也夫
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苟太过则斯为下矣盖得中者如此而汗如彼而下又如彼而温桂枝承气投之不差姜附理中发而必中重
者用药𦂳轻者用药微不背阴阳深合法度故曰得中
者上也宁可不及者證与脉大同而小异名与證似异
而实同当五分取汗而三分之剂散之当五分转下而
三分之剂导之当纯刚温里而略温之剂扶持之未可
汗下者与之和解未可遽温者且安其中若犹未也则
增减于其间细细而加消详徐徐而就条理虽未遽安
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亦无傅变故曰宁可不及者次也太过者粗工不知深浅轻举妄动者为之或问證而不知脉或执脉而不对
證或名实之不辨或日数之为拘遂有汗下太早之失
甚者诿曰不问阴阳当汗而反下则为痞为结胸为懊
憹当下而反汗则为讝语为无阳动经为下厥上竭至
于阳厥似阴之类误以刚剂投之舌黑发狂闷乱可畏
性命至贵可轻试哉故曰夫苟太过则斯为下矣大抵
治伤寒有法与治他病不同条例审的药进病除除剂
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少差生死立异古之人处方立论曰可汗曰可下曰可温曰和解曰少与曰急下曰随證渗泄与夫先温其里
乃发其表先解其表乃攻其里谓知音者若网在纲有
条不紊此固得中者之事也若班固所谓有病不服药
常得中医许仁则以为守过七日最为得计此非宁可
不及之意乎王叔和善脉而且以承气为戒初虞世善
方而论伤寒一节且谓麻黄桂枝非深于其道则莫之
敢为又非所以为太过者之戒乎论而至此则知古人
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之立论甚严而伤寒汗下温之法其不可轻也信矣虽然汗下温之法固自有定论也经云伤寒六七日目中
不了了无表里證脉虽浮亦有可下者少阴二三日无
证亦有可汗者阴證四逆法当用温而四逆散辈中
有柴胡枳壳此岂厚诬哉曰医在九流之中非圆机之
士不足与语也何者脉虽浮而亦可下者无表里證谓
六七日大便难也藉使大便不难其敢轻下之乎少阴
病亦有发汗者谓阴證初病便属少阴而反发热少阴
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本无热今反发热者是表犹未解故用温药微取其汗也藉使身不发热其敢轻汗之乎四逆汤用姜附四逆
散用枳柴一热一寒并主厥逆固不侔矣然傅经之邪
与阴经受邪初病便厥者不同故四逆散用药寒主先
阳而后阴也四逆汤用药热主阳不足而阴有馀也其
敢例视阴逆一切温之乎不特此尔伤寒有始得病其
脉沉数外證腹满口燥烦渴即为阳盛入内之證医法
以下剂攻之不可槩以一二日太阳而发表也前所谓
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阴證伤寒初病以来便见脉沉厥冷恶寒更无头痛即是少阴受病之證医法以乾姜附子辈温之又不可概
以三阴傅次先太阴而后少阴也若张氏之论日数则
曰日数虽多但有表證而脉浮者犹可发汗日数虽少
若有里證而脉沉实者即须下之是日数之不可拘也
如此孙思邈云服承气得利谨不中补热气得补复成
此所以言实热也王叔和有曰虚热不可大攻热去则
寒起此所以言虚热也二人之言殊途同归是虚实之
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不可不辨也如此又况寒温热同实而不同名暑湿风异种而有兼病异气之相乘他邪之并作表證中之有
不可汗里證中之有不可下三阴可温而攻积證者不
同表里俱见与半表里无表里者有异中暑热病疑似
难明伤寒伤风脉證互见阳明本多汗而有反无汗之
形少阴本无汗而有反自汗之證或阴极发燥热极发
厥阴證似阳阳證似阴差之毫釐缪以千里又有痰證
食积虚烦脚气證似伤寒不可以伤寒之法拘之自非
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心领意会达变知几体认之精发用之审则纵横泛应几何而不误哉孔子曰可与适道未可与立可与立未
可与权是说也亦在夫人权之而已矣
阴阳虚盛用药寒温辩义
外有脉内无脉为外实内虚外无脉内有脉为内实外
虚虚实之义随其脉之有无者言之人所共知也若夫
伤寒一书所谓阴阳虚盛则精微之义不无辩析于其
间四十八难曰病之虚实出者为虚入者为实盖外有
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脉者表之真阳气虚故阴邪以盛出而乘阳是以脉浮于外其病在表法当汗之当其阴邪出表脉浮于外之
时不可自惑以为阳脉盛也内有脉者里之真阴气虚
故阳邪以盛入而乘阴是以脉实于内其病在里法当
下之当其阳热入里脉实于内之时不可自惑以为阴
脉盛也是说非古人之立意也盖使人知如此之为阴
盛则抑阴而助阳如彼之为阳盛则抑阳而助阴阴盛
而邪出于外者发表之药当性温以助阳如桂枝汤之
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类是也阳盛而邪入于内者攻里之药当性寒以抑阳如承气汤之类是也或曰阴出而乘于外是阳之不足
也发汗则亡阳而汗之何哉是大不然阴邪傅于外不
汗之则邪何由去桂枝之性温温之乃所以助阳阳有
所助而长则阴邪之所由以消甘辛发散为阳者此也
张氏所谓承气入胃阴盛以亡者正恐阴盛出外而误
以承气下之外得寒以助邪内攻虚而损正安得而不
亡或者又曰阳入而乘于内是阴之不足也阴受病则
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当有以温养而下之何哉是又不然阳邪入于内不下之则邪何从出承气之性寒寒之乃所以抑阳阳有所
抑而微则真阴之所由以长酸苦涌泄为阴者此也张
氏所谓桂枝下咽阳盛即毙者正恐阳盛入内而误以
桂枝汗之内得热以助邪外撤虚而损正又安得而不
毙观古人发表之药多温攻里之药多寒则知阴阳虚
盛之意微非止为汗下设正所以为用药寒温设也可
不明辩哉(桂枝汤麻黄汤辈夏月用之须加黄芩升麻柴胡汤辈冬月用之须加官桂)
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表里虚实辩义伤寒治法内则审脉外则审證大要辩表里虚实为先
病在表有表虚有表实病在里有里实有里虚又有表
里俱虚表里俱实毫釐之分贵乎早辩表虚者脉浮而
缓自汗恶风用桂枝汤以解肌表实者脉浮而𦂳无汗
恶寒用麻黄汤以发汗里实者脉伏而牢心腹痛结或
大便坚小承气汤大柴胡汤以下之里虚者脉沉而弱
自利厥冷理中汤四逆汤以温之至若表里俱虚则举
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按脉虚如急救表里之类下利身疼先与四逆汤清温自调后与桂枝汤是也表里俱实则举按脉实如表里
俱见之类脉浮尿赤与五苓散设下腹痛与桂枝大黄
汤是也大抵出入傅变各有处所浅深轻重时刻异同
精对无差立当见效
六经用药格法
太阳属膀胱非发汗不能愈必用桂枝麻黄以助阳却
邪阳明属胃非通泄不能痊必用大黄芒硝以疏利阳
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热少阳属胆无出入道柴胡半夏能利能汗消解血热黄芩佐之太阴脾土性恶寒湿非乾姜白术不能温燥
少阴肾水性恶寒燥非附子不能温厥阴肝木藏血荣
筋非芍药甘草不能滋养此用药经常之道也然三阳
汗下和解人皆知之至若太阴温燥不行则亦当温利
如桂枝加大黄之类是太阴自阳明而出也少阴虽用
附子亦有麻黄细辛之證是少阴自太阳而出也厥阴
类例其间有用桂者是厥阴自少阳而出也其或太阳
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少阳二经郁闭则三阴皆自阳明出焉故三阴皆有下證如太阴腹满时痛为有积少阴咽乾口燥为肾汁乾
厥阴烦满耳聋舌卷囊缩为毒气入脏皆当下之知乎
此则伤寒用药之法随变随应而不穷矣虽然伤寒七
日傅遍六经此约法也或首尾只在一经或间傅一二
经而止又不可拘但据脉与外證验之是为活法
是篇用字膀胱即太阳胃即阳明胆即少阳太阴曰
脾少阴曰肾厥阴曰肝盖取其音律正耳
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伤寒内实大热通利之后已得轻瘥且量进白粥两三日未可遽与和胃之剂热气得之又复作也继此
旋以易简温胆汤入竹筎与之或二陈汤加前胡亦
可矣二药伤寒瘥后通用无热者只守本方世俗以
四君子汤为贵细循习用之不思内有白术温而闭
气往往因此而燥閧矣
仁斋伤寒类书卷二